根據國家指令：今年綜合醫改試點?。▍^、市）和公立醫院改革試點城市要率先推行“兩票制”，6月底前醫改試點省份都要出爐實施細則。2017年已經過半，絕大多數省份紛紛響應號召，陸續出臺了“兩票制”細則，規則各異。不少省份結合本地實際，制定出具有濃厚“地方特色”的實施方案！

一、全國31省推進情況大梳理

（標紅為醫改試點省，整理截至2017.7.14）

二、“求同”之——各省間的默契相似規則

1、可視為生產企業的特殊情況

 “上市許可人”可視為生產企業：吉林、天津、內蒙古、山西、浙江、湖北、湖南、黑龍江(試劑)、甘肅、重慶、青海、安徽、江蘇、廣西、云南（流傳稿）、山東（流傳稿）

 境內總代可視為生產企業：吉林、重慶、廣西、云南（流傳稿）、寧夏（流傳稿）

 全資子公司持股需超過50%：江蘇、廣東

2、可增加一票的特殊情況

  “因戰略合作發生產權轉移的產品”可增加一票：天津、內蒙古、甘肅、江蘇、浙江、山東（流傳稿）

  “基層醫療機構”允許增加一票：青海、甘肅、廣東

3、配送的特殊情況

 允許委托配送：云南（流傳稿）、吉林、天津、廣西、四川、海南、青海、安徽。但其中有云南（流傳稿）、吉林、天津、四川、海南、安徽規定流通企業與配送企業相互之間不得發生購銷行為。

 藥品配送的選擇方面，嘗試由醫療機構來進行逆向遴選而非生產企業指定：陜西、吉林

4、探索推行“一票制”

 福建：目前基礎輸液采購要求一票制。

 山東（流傳稿）：在試點城市三級甲等綜合醫院選擇部分用量較大、市場供應渠道簡單的藥品實行“一票制”。

5、在耗材/檢驗試劑領域推行

  福建：明確規定自2017年1月1日起，不執行藥品和耗材“兩票制”的，納入全省醫療保障管理系統“黑名單”。由省內城市三明牽頭的“三明聯盟”內所有成員的藥品耗材，供貨模式均實行兩票制。

  陜西：高值耗材先行，逐步推廣至全部醫用耗材范圍內。

  青海：前期發布過一般醫用耗材的“兩票制”通知，強調要實行“兩票制”。后期的實施細則要求在藥品和耗材領域實施“兩票制”。

  黑龍江：省內首批參加檢驗結果互認的118家試點醫療機構率先實行檢驗檢測試劑（包括與臨床檢驗相關的耗材）采購兩票制。

  山東（流傳稿）：醫用耗材采購工作將根據藥品兩票制試行情況擇期參照執行。

  遼寧：曾在《遼寧省醫療機構醫用耗材和檢驗檢測試劑陽光采購實施方案》表明要按照國家相關要求，推行醫用耗材和檢驗試劑配送“兩票制”，鼓勵實施“一票制”。

雖然很多?。ㄊ校﹫绦械摹皟善敝啤狈桨概c國家版本不盡相同，但“抱團”的力量不可小覷。另外最近國家頻繁召開相關溝通座談會，“兩票制”政策進行調整的可能性很大，備受業內關注的“第一票的界定”（上市許可人、國內總代）、“是否增加第三票”等諸多爭議或都將塵埃落定。

三、“存異”之——五花八門的特色推行細則

隨著兩票制文件的密集出臺，根據各省細則的差異，業界流傳出一個新慣口：“江蘇最聰明，浙江最給力，上海最扶強，重慶最爭議，福建最成熟，廣東最嚴謹，甘肅最接地氣，山西最嚴峻，貴州最中立，海南最寬松……”華招特此作出趣味解讀，深度剖析這些省份何以被冠上行業之“最”的稱號。

1、【最聰明】——江蘇省

體現點——省內零差率調撥藥品一次可不視為一票+銷售本企業藥品且唯一一家商業公司可視為生產企業。

也就是說江蘇的藥品省代公司可通過生產企業進行“收購或控股”的方式，成為生產企業，這樣一來，給正在轉型的企業留足了空間。

值得一提的是，與之前的征求意見稿相比，正式稿刪除了“鼓勵有條件的地區在醫用耗材和檢驗檢測試劑集中采購中推行”。那么至于到底是否執行耗材試劑“兩票制”是個未知數，至少在近期內，江蘇全省范圍內的耗材、試劑兩票制是不計劃搞了。

2、【最給力】——浙江省

體現點①——流通集團型企業在銷售全資（控股）子公司生產的藥品可視為生產企業。

如果流通企業承運其他廠家的藥品，那么流通企業就是流通企業；如果流通企業銷售全資（控股）子公司生產的藥品，那么流通企業同時也是生產企業。如此規定之下，實現“兩票制”與“一票制”之間的靈活轉換。雖然浙江省已明確表態暫不實行“一票制”，但此規定為其“三流合一”平臺日后或可實行“一票制”奠定基礎。

體現點②——改革完善由生產企業選擇配送企業的遴選機制，統一基藥和非基藥配送企業確定辦法，逐步推進全區域、全品種、無盲點配送。

從配送方面完善了藥品采購機制建設。

3、【最扶強】——上海市

體現點——大型流通企業率先執行+支持大型流通企業到本地開展藥品配送工作。

身為國內一線大城市，各方面都要“力爭上游”。優勝劣汰的法則讓強者更強，弱者被淘汰。

4、【最爭議】——重慶市

體現點——藥品流通集團型企業內部總公司、分公司、全資或控股子公司之間調撥藥品可不視為一票。

重慶市在“可不視為一票”的規定上，尤為寬松（鎮江和連云港兩市規定如出一轍），但其發布細則是在國家版“兩票制”之前，且其也有相關說明，會根據國家版本的進行相應調整，所以爭議頗大。但鑒于該方案為試行方案，日后可能還會作修改，最終能否實施還是未知。

5、【最成熟】——福建省

體現點——國內第一個執行“兩票制”的省份

自2014年6月26日，福建就開始實行“兩票制”政策。作為“領頭羊”，福建可是做足了榜樣的作用——明確規定自2017年1月1日起，不執行“兩票制”的，納入全省醫療保障管理系統“黑名單”。真是“一言不合就拉黑名單”。其省內成員，三明市也復制了福建省的“兩票制”，并在三明聯盟內推廣。

6、【最嚴謹】——廣東省

體現點①——明確全資子公司必須為持股50%以上，即絕對控股+以上持股只認定生產企業或科工貿一體化的集團型企業總部在配送企業所占股份。

同樣的，還有江蘇省。兩省在界定可視為生產企業的情況時，都要求控股公司持股50%以上。兩省都為醫藥大省，因而在制定方案上都十分謹慎。在絕對控股的基礎上，明確是總部而非集團內其他成員所占股份，文字更加嚴謹。

7、【最接地氣】——甘肅省

體現點——全省公立醫療機構分階段實施。

甘肅省規定：醫改試點城市須于2017年6月30日前制定實施細則，率先推行；其他市州按照全省部署結合實際積極穩妥推進；全省三級公立醫院須于2017年10月1日起全面貫徹落實“兩票制”；全省二級公立醫療機構須于新一輪藥品集中采購中標結果執行起全面落實“兩票制”，2018年底前落實到位?？芍^不溫不火，穩步推進。

8、【最嚴峻】——山西省

體現點①——不得委托科技公司、咨詢公司等非藥品經營企業推廣銷售藥品。

山西省明確規定不得向這類企業支付費用變相“洗錢”和增加藥品銷售環節。嚴厲打擊“偽CSO”。

體現點②——對于特殊情況，緊急處理之后一周內按機構管理權限向同級衛生計生部門備案+發改委加強麻醉藥品和第一類精神藥品的價格管理，嚴肅查處價格違法行為。

對于緊急情況處理完畢后的備案時間限制有明確規定，對于特殊藥品的管理也不放松?？磥怼懊苫爝^關”在山西省是行不通的。

9、【最直接】——貴州省、新疆區

體現點——直接轉發國家版 “兩票制”文件。

相較而言，貴州的推行誠意更大一些：6月，貴州發布了省藥品生產流通政策征求意見函，明確兩票制執行時間最遲不得超過省級新一輪藥品集中招標采購目錄執行時間。

10、【最寬松】——海南省

體現點——每個藥品，全國僅限1家商業公司，生物制品除外。

這一規定極大的放寬生產企業的認定范圍，多種藥品可交給多個代理商，那么就形成多個生產企業。上述對藥品生產企業的界定，從目前各省出臺的政策來看可以說是最寬松的

另外，海南和上海一樣扶持大型流通企業，其在文件中也提到了“支持網絡體系全、質量信譽好、配送能力強的大型藥品流通企業到我省開展藥品配送工作”。

11、【最省事】——山東省

體現點——對于兩票制執行方案實施后一年內，無違反兩票制規定的行為，嚴格執行網上藥品采購政策、藥品配送率達到95%以上，無違反法律法規規定的其他行為的流通企業，實行兩票制免檢政策。首次免檢期暫定一年，免檢期內發現有違法違規行為的，取消免檢資格。

免檢是一項能有效避免重復手續、簡化工作流程的體貼政策，對企業來說益處頗多。但這也意味著名單的制定會很嚴格，能夠入圍的企業必定是“高標準，嚴要求”的。

12、【最中規中矩】——河北、四川、遼寧、江西、黑龍江

上述五個省份所出臺的“兩票制”文件在票的界定、可視為生產企業等方面與國家版的“兩票制”文件相比并無太多變化。

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